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Estigma y recursos
limitados significan menos personas atendidas en países pobres
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Estudios muestran
eficiencia en nuevas formas de cerrar brechas de tratamiento
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Los trastornos mentales tales como ansiedad, depresión e
intentos de suicidio son una realidad tanto para pobres como para ricos, a
pesar de que a menudo son pasados por alto. Datos del Atlas de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 2014
muestran que las tasas de suicidio pueden ser muy similares entre países con
ingresos tan diferentes como Vietnam y Reino Unido, con cinco y seis suicidios
por cada 100.000 habitantes, respectivamente[1]. Pero pocas personas en el
mundo en desarrollo obtienen el cuidado de salud mental que requieren, y muchos
pacientes son tratados inhumanamente o les ofrecen tratamientos que hacen más
daño de lo que curan.
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Trastornos mentales y sus causas
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Las enfermedades mentales incluyen un rango de condiciones tales como depresión, ansiedad generalizada, ataques de pánico, desorden bipolar, esquizofrenia y demencia (Ver Figura 1).
Las enfermedades mentales incluyen un rango de condiciones tales como depresión, ansiedad generalizada, ataques de pánico, desorden bipolar, esquizofrenia y demencia (Ver Figura 1).
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Aquellas condiciones relacionadas con la edad, tales como la
demencia o las enfermedades de Parkinson y Alzheimer, también están incluidas
entre los trastornos mentales.
Es importante resaltar el impacto de conflictos y desastres naturales sobre la salud mental, dadas las crisis recientes o de largo plazo que siguen afectando a millones alrededor del mundo.
Por ejemplo, se calcula que más de dos millones de sirios están sufriendo desórdenes mentales de leves a moderados. En Sri Lanka, donde los efectos de conflictos internos de más de 25 años se agravaron con el tsunami del 2004, la ansiedad, la depresión y el trastorno de estrés postraumático han afectado a muchos [2]. De modo similar, más de 20.000 personas en Haití han buscado ayuda para sus necesidades psicosociales en los 18 meses posteriores al mayor terremoto que afectó al país en el 2010. Nepal enfrentó otro terremoto devastador en abril de 2015, y a partir de mayo de ese año, por lo menos un cinco por ciento de las personas afectadas estaban en riesgo de sufrir problemas de salud mental. La OMS estima que las emergencias humanitarias conllevan desórdenes mentales en el cinco a diez por ciento de la población afectada.
Otro determinante importante de las enfermedades mentales es la violencia en sus muchas manifestaciones, tales como abuso sexual y violencia doméstica por las parejas muy a menudo infligidas a los niños y las mujeres. Un meta análisis de estudios de mujeres expuestas a violencia de pareja encontró trastorno de estrés postraumático en más del 60 por ciento de ellas, depresión en casi la mitad, pensamientos suicidas y abuso de alcohol en casi una quinta parte, así como abuso de drogas en cerca de un nueve por ciento [3].
Factores sociales tales como la vulnerabilidad a la pobreza pueden también influir en el riesgo de tener enfermedades mentales. Estudios de países de ingresos bajos y medianos (PIBM) revelan significativas asociaciones entre la depresión y los indicadores de pobreza tales como una educación limitada, bajo ingreso, carencia de empleo y dificultades de vivienda [4].
A pesar de que los trastornos mentales pueden afectar a cualquiera, independientemente de la edad o el género, algunos problemas son específicos de este último, tales como el inicio de la depresión en mujeres durante o después del parto. De acuerdo con una revisión sistemática realizada en 2012, cerca del diez por ciento de las mujeres embarazadas y 13 por ciento de aquellas que habían dado a luz recientemente en PIBM sufrían de ansiedad y depresión [5].
Del mismo modo, algunas enfermedades mentales están relacionadas con la edad avanzada. Los riesgos de la salud mental de los adultos mayores se asocian a menudo con enfermedades relacionadas con el cerebro, tales como demencia y las enfermedades de Parkinson y Alzheimer, junto con rechazo familiar y social, y soledad. En países en desarrollo, cerca del 15 por ciento de los mayores de 60 años sufren de algún trastorno mental. El número de personas que vive con demencia alrededor del mundo se prevé que aumente de 47.5 millones actualmente, a 135.5 millones en el 2050, la mayoría de ellos viviendo en PIBM, dice la OMS.
Es importante resaltar el impacto de conflictos y desastres naturales sobre la salud mental, dadas las crisis recientes o de largo plazo que siguen afectando a millones alrededor del mundo.
Por ejemplo, se calcula que más de dos millones de sirios están sufriendo desórdenes mentales de leves a moderados. En Sri Lanka, donde los efectos de conflictos internos de más de 25 años se agravaron con el tsunami del 2004, la ansiedad, la depresión y el trastorno de estrés postraumático han afectado a muchos [2]. De modo similar, más de 20.000 personas en Haití han buscado ayuda para sus necesidades psicosociales en los 18 meses posteriores al mayor terremoto que afectó al país en el 2010. Nepal enfrentó otro terremoto devastador en abril de 2015, y a partir de mayo de ese año, por lo menos un cinco por ciento de las personas afectadas estaban en riesgo de sufrir problemas de salud mental. La OMS estima que las emergencias humanitarias conllevan desórdenes mentales en el cinco a diez por ciento de la población afectada.
Otro determinante importante de las enfermedades mentales es la violencia en sus muchas manifestaciones, tales como abuso sexual y violencia doméstica por las parejas muy a menudo infligidas a los niños y las mujeres. Un meta análisis de estudios de mujeres expuestas a violencia de pareja encontró trastorno de estrés postraumático en más del 60 por ciento de ellas, depresión en casi la mitad, pensamientos suicidas y abuso de alcohol en casi una quinta parte, así como abuso de drogas en cerca de un nueve por ciento [3].
Factores sociales tales como la vulnerabilidad a la pobreza pueden también influir en el riesgo de tener enfermedades mentales. Estudios de países de ingresos bajos y medianos (PIBM) revelan significativas asociaciones entre la depresión y los indicadores de pobreza tales como una educación limitada, bajo ingreso, carencia de empleo y dificultades de vivienda [4].
A pesar de que los trastornos mentales pueden afectar a cualquiera, independientemente de la edad o el género, algunos problemas son específicos de este último, tales como el inicio de la depresión en mujeres durante o después del parto. De acuerdo con una revisión sistemática realizada en 2012, cerca del diez por ciento de las mujeres embarazadas y 13 por ciento de aquellas que habían dado a luz recientemente en PIBM sufrían de ansiedad y depresión [5].
Del mismo modo, algunas enfermedades mentales están relacionadas con la edad avanzada. Los riesgos de la salud mental de los adultos mayores se asocian a menudo con enfermedades relacionadas con el cerebro, tales como demencia y las enfermedades de Parkinson y Alzheimer, junto con rechazo familiar y social, y soledad. En países en desarrollo, cerca del 15 por ciento de los mayores de 60 años sufren de algún trastorno mental. El número de personas que vive con demencia alrededor del mundo se prevé que aumente de 47.5 millones actualmente, a 135.5 millones en el 2050, la mayoría de ellos viviendo en PIBM, dice la OMS.
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Vidas más cortas, poca salud y otros impactos
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Los trastornos mentales representan el 13 por ciento de la carga mundial de enfermedades [6]. La depresión es el tercer mayor contribuyente a esta carga, de acuerdo con estimaciones del 2011: un 13 por ciento de los suicidios ocurren en personas que sufren depresión, y quienes viven con depresión son 20 veces más propensos a suicidarse que aquellos que no viven deprimidos [7].
Los trastornos mentales representan el 13 por ciento de la carga mundial de enfermedades [6]. La depresión es el tercer mayor contribuyente a esta carga, de acuerdo con estimaciones del 2011: un 13 por ciento de los suicidios ocurren en personas que sufren depresión, y quienes viven con depresión son 20 veces más propensos a suicidarse que aquellos que no viven deprimidos [7].
La
pobreza es uno de los indicadores de enfermedades mentales. (Foto de Lisbeth
Fog)
El suicidio es un importante contribuyente al número de muertes en todas las edades alrededor del mundo. Cerca de 900.000 personas se quitan la vida cada año, y se calcula que aumente a 1.5 millones de muertes para el 2020 [8]. Mientras que obtener información más detallada acerca del suicidio es difícil en el sur global debido a obstáculos políticos, culturales y religiosos, el informe mundial de la OMS acerca de la prevención del suicidio sugiere que tres cuartas partes de los suicidios ocurren en PIBM [9].
Aparte del suicidio, hay muchas otras razones de muerte causadas por enfermedades mentales [10]. Los trastornos mentales aumentan el riesgo de abuso de sustancias tales como fumar en exceso y tomar demasiado alcohol, así como hábitos alimenticios poco saludables. Y todo esto puede llevar a otros problemas de salud, como cirrosis de hígado. En algunos casos, los estilos de vida y las enfermedades mentales se combinan para incrementar los factores de riesgo de otras condiciones. Por ejemplo, personas con esquizofrenia que abusan del consumo de alcohol son propensas a involucrarse en comportamientos sexuales más arriesgados, aumentando su riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual como el VIH/SIDA.
El suicidio es un importante contribuyente al número de muertes en todas las edades alrededor del mundo. Cerca de 900.000 personas se quitan la vida cada año, y se calcula que aumente a 1.5 millones de muertes para el 2020 [8]. Mientras que obtener información más detallada acerca del suicidio es difícil en el sur global debido a obstáculos políticos, culturales y religiosos, el informe mundial de la OMS acerca de la prevención del suicidio sugiere que tres cuartas partes de los suicidios ocurren en PIBM [9].
Aparte del suicidio, hay muchas otras razones de muerte causadas por enfermedades mentales [10]. Los trastornos mentales aumentan el riesgo de abuso de sustancias tales como fumar en exceso y tomar demasiado alcohol, así como hábitos alimenticios poco saludables. Y todo esto puede llevar a otros problemas de salud, como cirrosis de hígado. En algunos casos, los estilos de vida y las enfermedades mentales se combinan para incrementar los factores de riesgo de otras condiciones. Por ejemplo, personas con esquizofrenia que abusan del consumo de alcohol son propensas a involucrarse en comportamientos sexuales más arriesgados, aumentando su riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual como el VIH/SIDA.
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Y la severidad de los impactos, incluyendo la exclusión social, varía dependiendo de la edad y el tipo de problema [12].
También hay otros efectos secundarios que están adquiriendo creciente atención. Por ejemplo, la salud mental materna tiene un gran impacto en la salud de los niños, y en su calidad de vida. De acuerdo con una revisión sistemática del 2011, los efectos transgeneracionales de la depresión materna incluyen a niños que nacen con bajo peso, o retraso en el crecimiento [13].
Un resultado dramático de este estudio es que si los niños afectados no hubieran estado expuestos a la depresión materna en su infancia, menos de un tercio hubiera tenido bajo peso o problemas de crecimiento. Un estudio sobre mujeres de Malawi sugiere que la depresión materna también acrecienta el riesgo de desnutrición, enfermedades infecciosas, ingresos a hospitales e inmunizaciones reducidas para sus hijos debido a los comportamientos como falta de afecto físico o interacción social [14].
Las enfermedades mentales también tienen costos económicos significativos [12]. El Foro Económico Mundial estimó que las pérdidas en productividad en países de bajo ingreso debido a enfermedades mentales costaron USD200 mil millones en el 2010, con prospectivas de duplicarse para el 2030 [15]. A pesar de esto, esos países dedican un escaso 0,5 por ciento de la inversión total en salud para la atención de la salud mental, en comparación con el 2,4 por ciento que invierten países de ingresos medios y 5,1 por ciento en países de ingresos altos.
Estigma
y otros obstáculos por enfrentar
A pesar del enorme peso de las enfermedades mentales y la comprobada eficacia de algunos tratamientos en PIBM, solo una de cada cinco personas con severos trastornos mentales en estos países recibe tratamiento [16]. Los expertos le llaman a esto la ‘brecha de tratamiento’ [17].
Los tratamientos para los trastornos mentales han recibido poca atención de políticas públicas en el mundo en desarrollo. De acuerdo con el Atlas de Salud Mental de la OMS (2014), solo un 60 por ciento de los 171 países encuestados reportó datos o evidencia acerca de cualquiera de los siguientes puntos: políticas, planes o leyes relevantes; programas para promover la salud mental y prevenir trastornos mentales; y servicios de salud mental con una fuerza laboral dedicada [1]. La meta es más pobre cuando se trata de planes de acción: solo cerca del 15 por ciento de los países tiene un plan implementado completamente, 14 por ciento tiene un plan no implementado, y diez por ciento no tiene plan del todo.
También hay una oferta limitada de recursos: psiquiatras, enfermeros, trabajadores sociales, camas de hospital y otras facilidades [18]. En promedio, países de bajos ingresos tienen menos de cinco psiquiatras por cada millón de habitantes –por lo menos diez veces menos que en países de alto ingreso-, y la diferencia en la tasa de enfermeros psiquiatras es mucho mayor [1]. Estas cifras demuestran las grandes inequidades en relación con los recursos de capital humano capacitado en salud mental y su distribución alrededor del mundo.
Más allá de las limitaciones en personal e inversiones para la salud mental, las personas en países en desarrollo tienen otra barrera de la cual preocuparse: la alta prevalencia de estigmas que a menudo rodean las enfermedades mentales (Ver Recuadro 1). El estigma y la exclusión social desalientan a las personas a buscar ayuda, atrasando tanto el inicio de un tratamiento apropiado, como su recuperación. Eventualmente, una persona emocional y socialmente retraída tenderá a perder la oportunidad de vivir una vida plena y productiva [19].
Recuadro 1:
Salud mental y estigma
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En
muchos países –pero quizá más en el sur global-, una persona mentalmente
enferma está en riesgo de sufrir estigma social, discriminación o exclusión
social lo cual limita sus oportunidades de trabajo. Esto afecta tanto el
sustento de la persona como la productividad nacional, traduciéndose en un
alto costo económico y social. En países en desarrollo, donde muchas personas
viven en la pobreza y se ganan la vida mediante el trabajo informal en el día
a día, tales discriminaciones y exclusión pueden afectar severamente sus
vidas. Y debido a los altos costos de la atención de la salud, y la necesidad
de múltiples consultas, las personas en la línea de la pobreza se pierden de
cuidados esenciales o son empujados más profundamente en la pobreza.
Los
expertos creen que el estigma crece por tres razones [20]. Primero, hay una
falta de conocimiento científico acerca de la salud mental entre el público,
o está siendo difundida información engañosa por parte de médicos falsos,
llevando a creencias absurdas acerca de enfermedades mentales, asociándolas
con pecado o causas supernaturales. Segundo, hay actitudes negativas y
prejuicios que las personas pueden mantener, por lo que excluyen o
discriminan a pacientes. Finalmente, los propios pacientes se estigmatizan a
sí mismos al internalizar actitudes negativas, y esto puede alimentar su
enfermedad mental.
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Los estudios apuntan a diferencias en el estigma entre grupos culturales. Por ejemplo, en buena parte de África hay una epidemia silenciosa –las comunidades esconden a las personas con enfermedades mentales [21]. El estigma de las enfermedades mentales puede verse influido por otros factores, los cuales son a su vez fuertemente influidos por la cultura. La causa percibida de la enfermedad es un ejemplo: en un estudio, la creencia de que la enfermedad mental tenía origen genético llevó a los chino-americanos y europeos-americanos a hacer diferentes juicios acerca del matrimonio y la reproducción [22]. Más allá del estigma, la cultura influye en la enfermedad mental de muchas maneras, por ejemplo en cómo las personas describen o nombran síndromes clínicos, o aceptan tratamientos.
Estrategias
prometedoras basadas en la evidencia
Los esfuerzos por disminuir la brecha en el tratamiento de enfermedades mentales deben superar muchas barreras, razón por la cual son esenciales estrategias innovadoras para lograrlo. Algunos programas han intentado hacerlo al integrar la salud mental en servicios de atención primaria, lo cual hace que el cuidado de enfermedades mentales sea más accesible y asequible. Otro enfoque es capacitar a trabajadores de salud no profesionales o de la comunidad para entregar tratamientos para la salud mental. Esto solventa la barrera de tener suficiente recurso humano. Incluso otro enfoque es adaptar los tratamientos en forma sistemática para abordar el estigma y otras consideraciones que se relacionan con el entorno social, para solucionar la barrera de la aceptación.
Los trabajadores de la salud que no son especialistas, ni tienen antecedentes en salud mental, han demostrado que pueden proveer efectivamente el tratamiento después de un corto periodo de capacitación con una supervisión continua [23]. Un ejemplo de esto proviene de Pakistán. Financiado por la institución benéfica de investigación Wellcome Trust, el experimento ha probado que tales intervenciones pueden ser integradas a los sistemas de salud en donde los trabajadores o recursos de salud mental son limitados [24].
Hacer que los servicios sean culturalmente sensibles es un paso importante para hacerlos más accesibles, y las barreras culturales para buscar ayuda promueven métodos no tradicionales de tratamiento que las personas podrían aceptar más fácilmente [26]. El psiquiatra Vikram Patel ha argumentado que modelos occidentalizados de atención de la salud mental deben ser adaptados a países de bajos ingresos también porque los recursos son escasos en suministros. Adaptar culturalmente los servicios de salud mental es difícil y han tenido resultados variados, pero un marco para intervenciones psicosociales culturalmente sensibles publicado hace una década ha sido ampliamente utilizado [27, 28].
Soporte
tecnológico
Más allá de los cuidados de la comunidad, la atención de la salud mental moderna también puede aprovechar la tecnología presente en teléfonos celulares y teleconferencias para proveer atención personalizada o individual.
A pesar de que el uso de dispositivos móviles en países en desarrollo sigue en crecimiento, los expertos argumentan que el potencial de intervenciones de salud basadas en móviles (o mSalud) aún debe comprenderse mejor para el caso de la salud mental [29]. Las herramientas tecnológicas tienden a ser subutilizadas en países en desarrollo: tan solo el año pasado, una revisión sistemática de los programas que Internet emplea para proveer atención de la salud mental en PIBM encontró muy poca evidencia para aportar conclusiones [30]. Pero un programa diseñado para ayudar en la atención de niños con trastornos de desarrollo en Pakistán rural muestra cómo la información y la tecnología móvil pueden ser empleadas para capacitar a las familias en brindar atención y apoyo (Ver Recuadro 2). Y un estudio realizado entre personas de bajo ingreso en Estados Unidos muestra que los mensajes de texto pueden complementar la terapia para la depresión, ayudando a monitorear a los pacientes mediante patrones, actividades y bienestar general [31].
Recuadro 2:
Apoyo a través de tecnología movil en Pakistan
|
|
En
el 2012, la Fundación de Investigación para el Desarrollo Humano de Pakistán
(HDRF) instauró Redes Familiares para Niños, un programa de tres años
diseñado con base en el uso de información y tecnología celular para
construir y sostener redes familiares que apoyaran a niños con trastornos de
desarrollo en una población rural de 30.000 personas. Los niños con autismo
también sufren a menudo de enfermedades mentales como la ansiedad o la
depresión. Muchos quedan sin tratamiento porque las familias no están
conscientes de la necesidad de cuidarlos, porque los servicios de salud son
difíciles de alcanzar, o por el estigma.
El programa reclutó y capacitó a miembros de familia como ‘campeones’ para liderar la ayuda hacia los niños en su propia familia y una red de hasta siete otras familias. Ellos trabajaron para reducir el estigma, compartir el cuidado de los niños con los asistentes de salud de la comunidad, apoyar a otros campeones y promover el abastecimiento de otros servicios para niños, con el fin de maximizar su impacto. Para empezar, se emplearon herramientas tecnológicas tanto para ayudar a identificar a niños con necesidades como para capacitar a los miembros de las familias en su cuidado. Los integrantes de las familias fueron capaces de hacer sonar un celular basado en un sistema de voz interactivo que los guía a través de preguntas para ayudarlos a identificar si el niño puede o no tener algún trastorno en su desarrollo. El sistema ayuda a superar una importante barrera de atención en áreas rurales: la necesidad de viajar para ver un doctor o esperar la visita de un asistente. También atacó el costo de cubrir cada niño desde USD7 a USD0,07 simplemente al eliminar la necesidad de una encuesta puerta a puerta. Los campeones recibieron capacitación en intervenciones basadas en evidencia utilizando un sistema a base de una tableta con narradores interactivos –al estilo avatar-, así como módulos de aprendizaje basados en el Plan de Acción de Brecha de Salud Mental de la OMS (mhGAP). Emplearon esta tecnología también para entrenar a otros en su parte de la red.
A
pesar del desafío de mantener a los voluntarios motivados a lo largo del
programa, hubo resultados positivos. En una reciente evaluación, los líderes
del proyecto reportaron que el sistema de teléfono identificó correctamente
un 84 por ciento de menores de diez años con trastornos de desarrollo [32].
También hubo una reducción en estigma y mejoras en medidas clínicas tales
como la comunicación de los niños, movilidad o habilidad de cuidar de sí
mismos.
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También puede haber otra ventaja en el uso de los teléfonos móviles para la atención de la salud mental: dado que muchas personas consideran que los teléfonos inteligentes son símbolo de estatus, los asistentes podrían usarlos para combatir el estigma de las enfermedades mentales [29]. Esto puede lograrse tanto al alentar a los pacientes a usarlos para acceder a los servicios, como al asociar el tratamiento con dispositivos como una vía para cambiar actitudes sociales hacia la salud mental.
Más formas revolucionarias de emplear la tecnología para tratar enfermedades mentales están bajo desarrollo [33]. Estas incluyen terapia de realidad virtual, métodos basados en computadora y video juegos para paramédicos, asistentes o pacientes.
El
camino a seguir
Proveer de cuidados para los trastornos mentales es un desafío en cualquier parte del mundo. Iniciativas tales como mhGAP de la OMSpretenden mitigar la crisis de salud mental en el mundo en desarrollo o en contextos de recursos limitados, tales como áreas de conflicto. También es crucial potenciar la capacitación para los profesionales de la salud, y promover más abiertamente la aceptación de los trastornos mentales y atacar el estigma contra las personas con enfermedades mentales. Iniciativas tales como el proyecto QualityRights de la OMS, la cual promueve los derechos humanos y una mejor calidad de atención para pacientes con enfermedades mentales, llamó la atención de figuras públicas como el productor Gary Foster y el autor Gregory David Roberts –una forma poderosa de hacer progresos hacia una mejor calidad de vida para millones de personas con trastornos mentales en el mundo en desarrollo.
Neerja Chowdhary es psiquiatra con sede en la India (antigua coordinadora mundial de la salud mental en el International Medical Corps), y Vijay Shankar es periodista independiente con sede en el Reino Unido. Chowdhary puede ser contactada en neerjachowdhary@hotmail.com y Shankar en vijay.b.shankar@gmail.com
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http://www.scidev.net/america-latina/salud/especial/hechos-y-cifras-carga-y-cuidados-de-enfermedades-mentales.html?utm_medium=email&utm_source=SciDevNewsletter&utm_campaign=latin-america-and-carribean%20Actualizaci%C3%B3n%20semanal%20de%20SciDev.Net%C2%A0%2028%20marzo%202016
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